別記様式第１号の２の２（第４条関係）
防火管理者選任（解任）届出 書
平成 年 月 日
鳴門市消防長 殿
届出者 住所
氏名（法人の場合は、名称及び代表者氏名）
下記のとおり防火管理者を選任（解任）したので届け出ます。 防
火
対
象
物
所 在 地
名 称 電話 （ ） 用 途 令別表第１ ( ) 項 収容人員
種 別 甲種・乙種 管理権原 単一権原・複数権原
区 分 名 称 用 途 収容人員
※ 消 防 法 施 行 令 第 ２ 条 を適用するもの
※ 消 防 法 施 行 令 第 ３ 条 第 ３ 項 を 適 用 す る も の
防
火
管
理
者 選
任
氏名・生年月 日 年 月 日
生
住 所
選任年月 日 年 月 日
職務上の地 位 資
格
講 習 講習機関 修了年月日 年 月
日 種 別 甲 種（新規講習・再講習）・乙 種
そ の 他
令第３条第１項第 号 （ ） 規則第２条第 号 （ ） 解
任
氏名・生年月 日 年 月 日
生
住 所
解任年月 日 年 月 日
解任理 由 その他必要事 項
※※ 受 付 欄 ※※ 経 過 欄
備考 １ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２ ※印の欄は、消防法施行令第２条を適用するものにあつては同一敷地内にある同令第１条の２の防火対象物ごと に、消防法施行令第３条第３項を適用するものにあつては管理権原に属する部分ごとに記入すること。
３ 消防法施行令第１条の２第３項第２号及び第３号の防火対象物にあつてはその他必要な事項の欄に工事が完了し た際の防火対象物の規模を記入すること。
４ 消防法施行令第３条第２項を適用するものにあつてはその他必要な事項の欄に管理的又は監督的な地位にある者
のいずれもが防火管理上必要な業務を適切に遂行することができない理由を記入すること。 ５ ※※印の欄は、記入しないこと。
６ 選任の届出の際には、防火管理者の資格を証する書面を添えること。 ７ この届出書は、２部提出すること。
